淺談打鼾與阻塞型睡眠呼吸中止症-陳伯岳醫師

文章｜衛生福利部雙和醫院耳鼻喉科主治醫師  陳伯岳

定義

睡眠呼吸障礙(sleep-disordered breathing)，最輕的就是單純的打鼾(simple snore)，其鼾聲多半是隨著每次呼吸規則地發出聲響，除了晚上不停地以鼾聲擾人外，打鼾的人不會從睡眠中驚醒也不會有白天過度嗜睡的情形。

睡眠呼吸中止症(sleep apnea)分為阻塞型、中樞型、和混合型三種，其中以阻塞型最為常見，約佔九成的患者。阻塞型睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea, 以下簡稱OSA）的患者，常會在呼吸聲中斷(大於10秒)之後發出巨大的響聲，家人或同睡者會觀察到患者雖然有胸腹吸氣的動作但似乎有吸不到氣的情形，此種由於上呼吸道的塌陷和阻塞造成睡眠時的呼吸中止，就稱為OSA。上呼吸道中最窄的橫斷面是在軟顎和懸壅垂的後方，這個區塊也是在睡眠中肌肉張力下降時最容易塌陷的部位。當呼吸中斷10秒或更長的時間後，因為氧氣下降、二氧化碳增高，睡眠深度會變淺或短暫醒來，使得肌肉重新獲得正常的張力，阻塞得以緩解，呼吸得以進行。但因為醒來時間非常短暫，多數人不會察覺他們晚上睡得並不好。

而要區別單純打鼾或是阻塞型睡眠呼吸中止症，最標準的檢查就是多頻道睡眠檢查(Polysomnography)，若是呼吸中止及低下指數(Apnea Hypopnea Index)大於等於5就屬於呼吸中止症。

發生率

睡眠呼吸障礙是一個常見的問題，會影響生活和健康。根據統計約22%的男性和17%女性患有阻塞型睡眠呼吸中止症，而香港的數據為8.8%的男性和3.7%的女性患有阻塞型睡眠呼吸中止症。

症狀

最主要的症狀是不正常的打鼾，常會在停止呼吸一段時間後，出現用力呼吸造成的巨大鼾聲。但有些睡眠呼吸中止症的患者並不會打鼾，約佔兩成的患者。另一主要症狀是有過度的白天嗜睡感(excessive daytime sleepiness)，因為呼吸中斷，為了重新獲得呼吸而常從睡眠中醒來，造成睡眠斷斷續續，病人無法得到充分的休息，總覺得睡不飽，白天精神不濟，影響正常工作，甚至導致情緒不佳，在小孩子則是影響學習或注意力或有過動的情形。根據統計，在嚴重白天嗜睡感的人當中，約六成是因為睡眠呼吸中止造成的。其他常見症狀：胃食道逆流、夜間頻尿（呼吸中止會有利尿激素增高，常常一夜起床入廁好幾回，小兒則以尿床表現）、記憶力差或注意力無法集中、早晨頭疼、情緒不佳或沮喪、睡醒時口乾。一般而言，病患本身常因為已經慢慢習慣了打鼾及呼吸阻塞造成的影響，而無法發現上述問題，因此從家人獲得訊息是十分重要的

成因

肌肉張力不足：圍繞於上呼吸道的肌肉必需於吸氣時收縮，以抵消來  自胸腔負壓的作用，促使上呼吸道的內徑加大以維持暢通，軟顎、舌肌與咽喉部位肌肉的張力不足，造成上呼吸道塌陷。

1. 鼻塞：例如鼻中膈彎曲、鼻過敏或鼻竇炎造成鼻塞，造成氣流通過鼻孔的阻力增加，以致增加吸氣時的負壓，致使上呼吸道的塌陷，或造成張口呼吸而使舌頭後縮影響呼吸道。

2. 鼻咽部位狹窄：例如腺樣體肥大、軟顎鬆軟或懸壅垂過大過長。

3. 咽喉部位的狹窄：例如咽扁桃腺及舌扁桃腺肥大、舌頭過大、會厭軟骨後倒等，會佔去咽喉部的空間，而使上呼吸道變窄。

4. 顱顏結構因素：例如下顎後縮或下顎過小及舌骨低位等，使舌頭後縮而阻塞上呼吸道。

影響

OSA病患會因為睡眠中呼吸中止及缺氧而容易得到心血管及腦疾病，例如：高血壓、心律不整、冠狀動脈疾病、心肌梗塞、心臟衰竭及中風。在原有肺部疾病者，會出現肺血管高壓。

患者在駕車或從事危險工作時，容易因為打瞌睡或精神不集中而發生意外，根據國外統計，車禍的發生率較一般人高3到7倍。而這類病人因為在使用鎮靜劑或平躺時會加重呼吸困難的現象，所以在全身麻醉或大手術後的呼吸問題更需要特別注意。患者因為長期的睡眠不良，容易造成行為失調或出現情感及情緒的改變。

檢查

1. 詳細病史詢問

2. 理學檢查除了評估肥胖程度、測量頸圍外，最重要的是上呼吸道通暢性及支撐性的評估，耳鼻喉科醫師會檢查軟顎和懸壅垂是否過長或過寬厚、扁桃腺或腺樣體是否增大、咽壁是否過厚鬆弛、舌頭是否過大或舌淋巴增生，醫師還會使用纖維內視鏡詳細觀察上呼吸道在用力吸氣時的塌陷部位，這些檢查可針對上呼吸道狹窄或阻塞的部位作評估，以決定病人的治療方式及評估預後。

3. 多頻道睡眠檢查（polysomnography）是目前診斷睡眠呼吸障礙最有力的方式，包含腦波、眼振圖、心電圖、肌電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹部呼吸動作紀錄、聲波紀錄、血氧氧氣飽和度等，此項檢查對建立正確診斷、評估疾病嚴重度、及提供治療方向助益良多。

4. 頭部X光片檢查（Cephalometry）

5. 其他檢查方式：上呼吸道壓力檢測，三度空間電腦斷層掃描，甚至動態核磁共振等。

治療

治療目標是在消除打鼾、改善白天嗜睡及減少其他疾病的罹患率。

非手術治療方式：

1. 減重

2. 避免喝酒、鎮靜劑或抽煙

3. 側睡

4. 藥物治療：過胖的病人由醫師開與抑制脂肪吸收的藥物、或鼻塞的病患使用藥物讓鼻腔通暢都對疾病有所幫助。

5. 口內裝置(Oral Appliance)：可以使下顎前移或舌頭維持在較不易阻塞氣道的位置。

6. 正壓呼吸輔助器（positive airway pressure）：是最常使用於治療中到重度OSA的方法，睡眠時鼻部罩上類似氧氣面罩的鼻罩，面罩一端連結幫浦，藉由幫浦持續將空氣打入氣道，以正壓空氣維持上呼吸道不會塌陷使睡眠中原本會塌陷的呼吸道維持通暢，因為戴著罩子時需要十分緊密，使得病患感覺不適與痛苦，此外快速通過的氣流也會因為乾燥作用造成咽喉不適。

手術治療方式：

1. 鼻部手術：移除鼻息肉、彎曲的鼻中膈、縮小肥厚的下鼻甲。

2. 扁桃腺、腺樣體切除術。

3. 軟顎手術：用以擴大口咽部的呼吸道，例如雷射輔助懸壅垂顎成型術、顎皮瓣手術、懸壅垂顎咽成型術和移位咽成型術等。

4. 舌根手術：縮減舌根的體積、舌體懸吊縫合手術。

5. 顎顏面手術：改變舌骨及上下顎骨的位置。

6. 氣管切開。

7. 微創手術(Minimally Invasive Surgery)：目前健保並不給付，需自費。

無線電波(radiofrequency)經由針狀電極利用低強度的能量帶入組織，可藉由造成組織的疤痕化，達到縮小下鼻甲、軟顎、或者舌根的目的，除了可以增加呼吸道的截面積，也可以增加上呼吸道管壁的強度。止鼾支架(Pillar Implant)在軟顎區域植入三根植入物，彼此間形成組織鍵結，使軟顎堅固且避免塌陷產生鼾聲。

結論

阻塞型睡眠呼吸中止症的病患，因為夜間醒來時間非常短暫，多數人不會察覺他們晚上睡得並不好，這是造成延誤就醫的一個重要因素。與許多其他疾病一樣，早期診斷早期治療才能得到最好的結果，此點對於維持上呼吸道通暢的肌肉力量尤其重要，現在的想法是如果阻塞持續時間太久，造成肌肉鬆弛無力，即使之後移除阻塞的原因，睡眠時肌肉無力一樣會造成呼吸道的塌陷，所以越年輕就會打鼾的人就更要留心，千萬不要想著等到有空再處理而導致治療效果不好。如果您鼾聲很大，特別是打鼾中間伴有一段段呼吸停止的寂靜時，就應該請耳鼻喉科醫師為您作進一步的評估了。